###
Главная> Финансы> Обязательное медицинское страхование - понятие, законодательная база, участники ОМС, как получить полис ОМС

Обязательное медицинское страхование — понятие, законодательная база, участники ОМС, как получить полис ОМС

11.09.2017 388 0

Здравствуйте! В этой статье мы расскажем об обязательном медицинском страховании.

Сегодня вы узнаете:

  1. Какова основная законодательная база по ОМС;
  2. Какие участники существуют в системе ОМС;
  3. Как получить полис ОМС.

Если вы заболеете, то вызовете врача на дом или отправитесь в государственную поликлинику. Там вам бесплатно окажут медицинскую помощь. Для этого, помимо паспорта, у вас обязательно попросят медицинский полис, чтобы переписать данные или отксерокопировать его.

Вы даже не задумываетесь, какие процессы запускаются и сколько лиц и организаций участвуют в том, чтобы вы легко получили необходимую вам услугу – вам видна только верхушка айсберга.

Обязательное медицинское страхование

Что такое обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование – это государственная система защиты ваших интересов по охране здоровья.

Именно государство является инициатором этого вида социальной поддержки своих граждан и официально проживающих на его территории лиц. Выражаясь простым языком, страна заинтересована в том, чтобы вы меньше болели, а если заболели, то поскорее выздоровели.

Цель этой системы – обеспечить вас бесплатной базовой медицинской помощью. В этом утверждении есть два главных определения – бесплатный и базовый.

Обращение к врачу, лечение в больнице для вас должно быть бесплатным вне зависимости от вашего возраста, социального статуса, наличия работы или частоты обращений к врачам. В этом есть высшая социальная справедливость и гуманизм.

При этом бесплатной медпомощь будет для вас только в том случае, если необходимые услуги по лечению входят в базовый перечень, утвержденный на федеральном уровне и, возможно, расширенный на региональном уровне.

Ознакомиться с этим перечнем вы можете в статье 35 Федерального закона № 326. В него включены скорая помощь, амбулаторное и стационарное лечение.

Среди страховых случаев можно привести наблюдение беременной в женской консультации, сами роды и послеродовой период, болезни крови, органов дыхания, пищеварения, болезни нервной системы.

Следует отметить, что базовая программа по ОМС очень обширна, в нее включены около 5000 случаев и заболеваний.

Официальным документом, подтверждающим ваше право на получение такой медицинской услуги, является персональный полис ОМС.

О федеральном и территориальных фондах, страхователях, страховщиках и застрахованных

Бесплатная медицинская помощь сегодня кажется естественным явлением. На самом деле каждое государство проходит долгий путь создания фондов, разработки программ и законов, чтобы человек без проволочек мог попасть на прием к врачу или пройти лечение. В этой системе большое количество участников и структур.

  • Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) – один из государственных внебюджетных фондов, созданный в 1993 году для финансирования медицинского обслуживания граждан РФ. Это самостоятельное юридическое лицо, имеющее счета в банках и обособленное имущество. Официальный сайт – ffoms.ru.
  • Территориальные фонды ОМС – многочисленные «филиалы» ФФОМС, ведущие свою деятельность отдельно в каждом субъекте РФ. Имеют свои сайты в сети. В их задачу входит реализация госпрограммы по обязательному страхованию отдельно в каждом регионе нашей страны.
  • Страхователь – это компания, на которую вы работаете. Она в обязательном порядке перечисляет за вас социальные взносы в бюджет, часть которых составляет взнос на ОМС.

Фонд ОМС располагает средствами большей частью благодаря тому, что компании или ИП, имеющие в своем штате работников, перечисляют эти налоги. Причем это происходит по каждому работнику вне зависимости от того, нуждается ли он в медицинской помощи. В этом суть и логика страхования.

В том случае, если человек временно не работает или еще слишком мал для этого, страхователем выступает местная администрация.

  • Страховщик, страховая компания, или страховая медицинская организация (СМО) – коммерческая организация, которая получает лицензию на свою деятельность и является своеобразным наемным «управленцем» государственного ФОМС. В его обязанности входит выступать проводником интересов между вами как застрахованным лицом и медицинским учреждением.

Страховщик заключает договоры с медучреждениями, следит за полнотой оказанных услуг, занимается оплатой этих услуг по факту их получения.

Лично вам помощь досталась бесплатно, а медучреждение за помощь вам получает денежные средства из территориального фонда обязательного медицинского страхования – то есть от государства.

Проводником этих операций является страховщик. Согласно статистике официального сайта ФОМС, на сегодня в России насчитывают 56 страховых медицинских организаций.

Как и в любой среде коммерческих предприятий, среди страховщиков встречаются как крупные и проверенные компании, так и фирмы поменьше.

Среди гигантов страхования можно обозначить PECO-МЕД, Росгосстрах-Медицина, Альфа-страхование, Ингосстрах-М. Некоторые СМО занимаются как обязательным, так и добровольным страхованием, как в случае с компанией Альфа-страхование.

  • Застрахованный – это физическое лицо, имеющее полис обязательного медицинского страхования. Он выдается страховщиками по заявлению всем гражданам Российской Федерации, зарегистрированным иностранцам, лицам с документально подтвержденным статусом «беженец».

Полис этот выдается бесплатно и на всю жизнь. Согласно статистике, в нашей стране более 146 миллионов застрахованных, что приблизительно совпадает с количеством граждан РФ.

Ключевые изменения законодательства по полисам ОМС

Еще в далеком 2011 году вступил в силу Федеральный закон № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании.

Он привнес несколько фундаментальных новаций в систему выдачи и действия полисов:

  • Был введен унифицированный вид полисов по всей России. Ранее каждый регион имел собственные форматы;
  • Полисы стали бессрочными. Раньше сроки действия полисов прописывались прямо в документе, продлевались таким же образом, что создавало лишнюю волокиту и неудобства;
  • Возможность самостоятельного выбора страховой компании. До 2011 года ваш работодатель (или глава региона, если речь идет о неработающем застрахованном) сам выбирал, в какой страховой компании сделать ваш полис. Теперь каждому человеку необходимо самостоятельно выбрать страховщика и обратиться к нему за изготовлением документа. Его также легко сменить, но делать это можно не чаще, чем раз в год.
  • Такая информация, как место работы, вообще убрана из полисов. Это правильный шаг, так как человек с момента получения полиса может поменять место работы десятки раз, а в его полисе так и будет фигурировать прежний работодатель;
  • Облегчение системы расчетов при лечении иногородних – они должны быть завершены в течение 25 суток со дня оказания медицинской помощи застрахованному. Раньше расчеты между территорией, где постоянно проживал иногородний, и той территорией, где ему неожиданно понадобился врач, были значительно осложнены.

С 1 января 2017 года действует еще одно важное изменение, касающееся уплаты страховых взносов на ОМС. Теперь их приемом, а также отслеживанием задолженностей занимается не сам фонд, а налоговая служба. В связи с новыми функциями инспекций, в Налоговый кодекс был добавлен новый раздел.

Пошаговая инструкция, где и как получить полис ОМС

Полис ОМС – третий по счету документ, который получает человек, после свидетельства о рождении и СНИЛС. Так как полис требуют в поликлиниках, родители новорожденного не медлят с его получением.

На изготовление полиса требуется до тридцати дней. На это время в день обращения страховщик обязан выдать временный полис, также имеющий свой собственный номер. С обратной стороны крепится уведомление о том, что обращение гражданина о выдаче полиса принято, а на время его изготовления временный документ полностью его заменяет.

Как было упомянуто, полис не требуется менять ни в четырнадцать, ни в восемнадцать лет. Он остается с человеком на всю жизнь. Исключения составляют случаи, когда требуется его замена в связи с износом, сменой фамилии или коррекцией данных, если была обнаружена ошибка (например, была неверно указана дата рождения).

Также возможно, что человек пожелает сменить страховую компанию. Например, он переезжает в другой регион, где нет представительства того страховщика, который ранее защищал его интересы.

Если по какой-либо причине у вас отсутствует полис, вы можете получить его самостоятельно, пройдя несколько простых этапов.

Этап 1. Определить, имеете ли вы право застраховаться.

Если вы гражданин РФ, имеете действующий паспорт или свидетельство о рождении, если еще не достигли четырнадцатилетнего возраста – вы имеете право на полис ОМС. Наличие у вас трудоустройства, местной прописки, ваш возраст – не имеют значения.

Также застраховаться имеют право лица с официальным статусом «беженец» и иностранцы, имеющие временную регистрацию или вид на жительство.

Таким образом, человеку «из ниоткуда» полис не выдадут. Нелегальные переселенцы, лица без официальных документов не смогут воспользоваться благами бесплатной медицины.

Этап 2. Выбрать страховую медицинскую компанию.

Многим гражданам до сих пор неизвестно, что с 2011 года они могут самостоятельно выбирать своего страховщика. Зачастую люди обращаются в ту компанию, чей филиал расположен близко к их месту жительства.

Такой подход логичен и не принесет неудобств, так как условия страхования у всех компаний примерно одинаковые. Этот уровень продиктован «заказчиком» – государственным фондом страхования с его базовым перечнем услуг.

С другой стороны, при более вдумчивом подходе стоит изучить опыт компании в плане юридической и социальной защиты своих клиентов.

Как правило, чем крупнее компания, тем больше рычагов влияния она имеет и тем легче ей отстаивать интересы своих застрахованных. Крупный и давно существующий страховщик дорожит своей репутацией и наиболее надежен.

Перед обращением в выбранную вами компанию, проверьте, присутствует ли она в официальном перечне на сайте ФОМС вашего региона. Обычно это не просто перечень, а активная ссылка на сайт страховщика, где вы узнаете более подробную информацию.

Этап 3. Подготовить необходимые документы.

Для получения полиса достаточно двух документов – внутреннего паспорта РФ и СНИЛС (пенсионное свидетельство). До достижения четырнадцати лет предоставляется свидетельство о рождении.

В страховой компании вас попросят написать заявление по образцу. Если ваш будущий полис будет пластиковым, специалисты сфотографируют вас, так как на этом полисе с обратной стороны размещается фотография.

Этап 4. Получить временное свидетельство.

На изготовление вашего постоянного полиса понадобится некоторое время. Государство позаботилось о том, чтобы вы не остались без медицинской помощи в это время, поэтому ввело систему временных полисов, полностью заменяющих постоянный на срок до тридцати дней.

Как только полис будет готов, с вами свяжутся по телефону, который вы указали в заявлении (или по электронной почте). Вы также можете самостоятельно отследить готовность вашего полиса, воспользовавшись сервисом «Статус изготовления полиса» на сайте ФОМС вашего региона.

Этап 5. Забрать полис ОМС единого образца.

Вы должны приехать за вашим полисом лично в тот же офис, куда подали заявление. Если вы не сможете это сделать, можно получить полис по доверенности – уточняйте такую возможность у вашей страховой компании по телефону (позвоните по номеру, указанному на полисе).

Сейчас существует два вида полиса – бумажный и электронный (пластиковый). Бумажный является традиционным документом, в котором указывается ФИО и дата рождения застрахованного, наименование страховой компании.

Пластиковый полис выдается не всеми страховщиками, так как его изготовление представляет собой более сложный процесс. Такой полис оснащен чипом, через который можно считать всю информацию о держателе.

Благодаря прочному материалу он почти не изнашивается. Такой полис также удобно носить с собой, так как по форме он напоминает банковскую карту.

По своим функциональным возможностям бумажный и пластиковый полисы равнозначны.

Если вы хотите себе пластиковый полис, вам нужно заранее узнать, может ли ваша страховая компания вам его предоставить. Вполне вероятно, что у них имеются только бумажные варианты.

Откуда берутся средства для оплаты медицинских услуг

Вам кажется, что медицинские учреждения лечат вас бесплатно, но это только видимость. После оказания помощи поликлиника или больница запрашивает оплату оказанной вам услуги у вашего страховщика – его название фигурирует на вашем страховом полисе, который у вас обязательно попросят.

Страховщик не аккумулирует средства. Накоплением и распределением финансов занимаются фонды – федеральный и территориальные. Откуда эти фонды берут средства?

Доходы фондов формируются в основном за счет уплаты страховых взносов на ОМС работающего населения. Эта функция возложена на страхователей работников – то есть на работодателей.

Помимо зарплаты своим сотрудникам, они вынуждены нести дополнительные расходы в виде социальных взносов, и, в частности, на страхование своего штата.

Общий тариф на данный момент составляет 5,1% от начисленной заработной платы работника. Также законодательство предусмотрело льготные категории плательщиков с пониженными ставками.

Полезная информация, которую можно найти на официальном сайте ФФОМС

Очень полезно приучить себя пользоваться официальными источниками, в которых вы можете почерпнуть много интересного. В данном случае речь идет о всероссийском сайте ФОМС.

Сайт ФФОМС ffoms.ру

На сайте приведен полный перечень территориальных ФОМС. Вы можете найти фонд вашего региона, открыть реестр страховых компаний, которые там представлены, узнать их адреса и телефоны, а также год, с которого они были добавлены в реестр (вкладка «Система ОМС»)

Вы можете отправить любой вопрос по обязательному страхованию в Центре обращения граждан (вкладка «Защита прав граждан»)

Вы можете ознакомиться со всеми актуальными законодательными документами по теме – текстами федеральных законов, приказами и распоряжениями (вкладка «Документы»)

На сайте публикуются свежие новости по вопросам страхования, расходования средств, инноваций в регионах (вкладка «Новости»)

Вы можете бесплатно скачать свежий выпуск журнала «Обязательное медицинское страхование в Российской федерации», который выходит один раз в два месяца. У всех пользователей также есть свободный доступ к архивам журнала (вкладка справа «Система ОМС РФ»)

Этот сайт является общим для всей России. Если вы желаете узнать детальную информацию о вашем регионе, перейдите на территориальный сайт ФОМС.

Самое важное о полисах ОМС в вопросах и ответах

Вопрос

Ответ

Когда полис приобрел свой современный вид?

В 2011 году. Полиса приобрели единый вид по всей стране
Какова его стоимость?

Бесплатный. Если с вас требуют деньги за этот полис – перед вами мошенники

Срок действия?

Бессрочный. В отличие от полисов старого образца, которые выдавались до 2011 года

Где действует?

Вся Россия. Лечиться по полису можно в любом регионе страны, вне зависимости от места выдачи полиса или прописки. Если вы уехали в другой регион на отдых и там вынуждены обратиться к врачу – вас обязаны принять по полису

Какие виды полиса существуют?

Бумажный традиционный (выпускают все СМО) или электронный по формату банковской карты (предоставляют только некоторые СМО)

Кто оформляет?

Страховая компания по вашему выбору. Ваш выбор может быть ограничен только отсутствием представительства выбранного вами страховщика на территории данного субъекта РФ

Можно ли иметь полис ДМС (добровольного медицинского страхования) и ОМС одновременно?

Можно и нужно. Перечень услуг и медучреждений ДМС дополняет базовый перечень ОМС

Как проверить, настоящий ли у меня полис?

Можете позвонить на горячую линию ФОМС своего региона (звонок бесплатный), или воспользоваться онлайн-сервисом на сайте вашего территориального фонда

Могу ли я сменить страховую компанию, когда захочу?

Можете. Действует только одно ограничение. Вы можете сменить страховщика только через год после той даты, когда вам выдали полис. Такие меры приняты для того, чтобы уменьшить неразбериху с финансовыми расчетами

Что делать, если я потерял полис?

Восстановить его, обратившись в вашу страховую компанию. Замена полиса проводится бесплатно. Предыдущий документ будет исключен из базы. Даже если вы найдете его позже, им уже нельзя будет воспользоваться

Если у меня нет полиса, окажут ли мне срочную медицинскую помощь?

Если стоит вопрос об угрозе жизни человека, врачи обязаны действовать незамедлительно. Но при стабилизации вашего состояния медучреждение не будет лечить вас бесплатно

Если я переехал в другой регион, нужно ли мне менять полис?

Возможно. У держателей полисов есть не только права, но и обязанности. Одна из них – уведомить свою страховую компанию о переезде;

Если в регионе, куда вы переедете, есть представительство вашей компании, то вопрос исчерпан. Если нет – вам следует выбрать другого страховщика по новому месту жительства и получить новый документ

Окажут ли мне помощь бесплатно, если я приехал в новый регион без представительства моего прежнего страховщика, но не успел застраховаться у нового?

Вам окажут помощь. Для получения оплаты вашего лечения будет сделан межтерриториальный запрос, как и в случае оказания помощи иногородним;

 Но как гражданин, вы должны отдавать себе отчет, что такие меры затрудняют работу фондов. Постарайтесь поскорее получить полис у «местной» страховой компании

Справедливо ли утверждение, что жители региона и приезжие имеют право на один и тот же базовый перечень услуг?

Не всегда. Конкретный регион может расширить возможности территориальной программы ОМС для своих жителей, однако, эта расширенная программа не будет действовать для приезжих жителей других регионов

Как получить полис ОМС нового образца

Не нашли ответа на свой вопрос?
Воспользуйтесь поиском:
Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.